ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ СУХОЖИЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ КИСТИ И БОЛЕЗНИ ДЮПЮИТРЕНА

Благодаря развитию эндоскопической хирургии кисти последнее десятилетие отмечено очередным взрывом интереса ортопедов к проблеме диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний кисти и кистевого сустава. За прошлое десятилетие артроскопия стала одной из самых быстроразвивающихся техник в ортопедической хирургии, в том числе и в хирургии кисти.

Наиболее часто встречаемые вопросы на приеме от пациентов:

- у меня немеет половина кисти при работе на компьютере  уже несколько месяцев, что у меня?

- мои пальцы сводит и я уже не могу разогнуть их, что мне делать?

- я не могу писать мелом на доске, выкручивать белье, закручивать шуруп, держать ребенка на руках, что у меня?

- мой палец щелкал при сгибании, а теперь он заклинился и не разгибается, что делать?

- я хочу избавиться от заболевания на кисти, но мне страшно выполнять операцию, ведь это кисть и мало ли, что может случиться после открытой операции через разрезы кожи. Можете вы предложить мне альтернативу?

На эти вопросы пациентов я обязательно отвечу в конце статьи.

Виды наиболее часто встречаемых дегенеративно-дистрофических заболеваний кисти и предплечья.

1.  Стенозы сухожильных каналов  сгибателей пальцев (болезнь A.Notta, 1850)
2.  Стенозы сухожильных каналов разгибателей пальцев (болезнь Франца Де Кервена 1895 г.)
3.  Стеноз запястного канала (Paget, 1870; Kremer et al., 1953)
4.  Болезнь Дюпюитрена (Фиброматоз кисти) (A.Cooper, 1822; болезнь G.Dupuyitren, 1831)

Подкожная эндоскопическая процедура описана у I.Okutsu и др. (1989) в «Руководстве по эндоскопии карпального туннельного синдрома». Okutsu предложил использовать для эндоскопического рассечения карпальной связки прозрачную пластиковую трубку, направитель и стандартный артроскоп.

    Мы используем в своей практике собственную двухпортальную методику при операциях по поводу сухожильных стенозов и ладонного фиброматоза.

Виды анестезий – внутривенная и проводниковая. Обязательно обескровливание конечности жгутом. Визуализация операционного пространства осуществляется при помощи воздуха, с использованием воздухоотводной трубки. Методику можно применять при лечении всех сухожильных стенозов и ладонного фиброматоза

1. Стенозы сухожильных каналов  сгибателей пальцев ( болезнь A.Notta, 1850)
2. Стенозы сухожильных каналов разгибателей пальцев (болезнь Франца Де Кервена 1895 г.)
3. Стеноз запястного канала (Paget, 1870; Kremer et al., 1953)
4. Фиброматоз кисти (A.Cooper, 1822; болезнь G.Dupuyitren, 1831)

Болезнь Дюпюитрена (рис.1 до, рис.2 во время , рис 3 и 4 после эндоскопической операции на кисти)

Болезнь Нотта или «щелкающие» пальцы.

     Распознавание болезни Нотта в острой фазе не представляет затруднений - больные сами красочно описывают и излагают основной симптом: «щелканье», «соскакивание», «пружины» пальца при разгибании, диагноз подтверждается при осмотре и пальпации. Затянувшееся заболевание довольно трудно определить, так как основной симптом «защелкивание» переходит в контрактуру.  Нами разработан новый весьма эффективный и безопасный способ оперативного лечения  стеноза кольцевидных связок пальцев кисти (болезнь Нотта) (эндоскопически, через два доступа у основания пораженного пальца кисти, специальным инструментом проводится лигаментотомия кольцевидной связки (блок А I) у взрослых и у детей.

Рис 1. а, б    Стеноз кольцевидных связок 1 и 3 пальцев правой кисти.

Нами разработан новый весьма эффективный и безопасный способ оперативного лечения  стеноза кольцевидных связок пальцев кисти (болезнь Нотта) (эндоскопически, через два доступа у основания пораженного пальца кисти, специальным инструментом проводится лигаментотомия кольцевидной связки (блок А I) у взрослых и у детей Рис 2 а.б,с. На следующий день, обьем движений практически в полном обьеме. Рис.3 а,б,с

Рис. 2 а,б Эндоскопическая лигаментотомия связок А1 1 и 3 пальцев

Рис.3 а,б,с объем движений в 1 и 3 пальцах кисти 2 сутки после операции

Стенозы сухожильных каналов разгибателей пальцев (болезнь Де Кервена).     

Патология первого тыльного канала сухожилий разгибателей пальцев кисти (I костно-фиброзный канал) и его содержимого -  сухожилия короткого разгибателя 1 пальца кисти и сухожилия длинной отводящей большой палец мышцы описано F. De Quervain в 1895 г. и носит его имя – болезнь де Кервена (стенозирующий лигаментит I костно-фиброзного канала). Данная патология встречается в 80-85 % случаев от всех стенозирующих лигаментитов разгибателей пальцев кисти.

Рис.4 а,б

     Клиническая диагностика болезни де Кервена довольно проста – при пальпации на уровне шиловидного отростка лучевой кости обнаруживается неподвижный, гладкий и болезненный бугорок.

Эндоскопический оригинальный метод лечения, применяемый нами, выгодно отличается от общепринятой открытой лигаментотомии минимальной травмой, довольно небольшим временем операции и значительным укорочением реабилитации.

Рис.5 а,б Открытая лигаментомия

Рис. 6 а,б,с Эндоскопия 1 костно-фиброзного канала и первый день после операции.

Стеноз запястного канала или синдром карпального канала кисти.     

Карпальный туннельный синдром, вызванный сдавлением  срединного нерва внутри карпального туннеля,  требует хирургического рассечения поперечной ладонной связки. До недавнего времени эта процедура проводилась открытым путем. Рассечение кожи и подкожной клетчатки на несколько сантиметров в зоне запястья было необходимым для  избежания повреждения срединного нерва во время открытой операции. Эндоскопический доступ к карпальному туннелю явился вполне удовлетворительной заменой открытой хирургии. Подкожная эндоскопическая процедура описана у I.Okutsu и др. (1989) в «Руководстве по эндоскопии карпального туннельного синдрома».  Okutsu  предложил использовать для эндоскопического рассечения карпальной связки прозрачную пластиковую трубку, направитель и стандартный артроскоп. Мы используем в своей практике собственную двухпортальную методику при операциях по поводу стеноза карпального канала. Виды анестезий – внутривенная и проводниковая. Обязательно обескровливание конечности жгутом. Визуализация операционного пространства осуществляется при помощи воздуха, с использованием воздухоотводной трубки. (Рис.7 а,б)

Рис. 7 а,б Эндоскопическая лигаментотомия карпальной связки и вид кисти в конце операции

Болезнь Дюпюитрена.

Это одно из самых древних, интересных и таинственных до сих пор заболеваний. И есть смысл узнать историю знакомства с нею человечеством.

История контрактуры Дюпюитрена.    

Болезнь Дюпюитрена, даже по прошествии более 170 лет с момента первого общепризнанного зафиксированного описания этого заболевания, будоражит умы ученых и продолжает оставаться для нас тайной ее этиология и патогенез. Надо признать, что  Дюпюитрен не был первый, кто упоминал в своих трудах это заболевание.  В научных архивах Европы имеются труды Felix Platter, Henry Cline, и Sir Astley Cooper, которые также описывали данное страдание. Гийом Дюпюитрен первым признал важную роль патологического изменения ладонного апоневроза в развитии этого заболевания. Он первым применил термин "affectation"(изменение) ладонного апоневроза. Thurston A. (2003) изучил труды Astley Cooper, хранящиеся в коллекции исторических медицинских книг в библиотеке колледжа Cowlishaw и утверждает, что в 1822 Astley Cooper первым детально описал контрактуру ладонного апоневроза и рекомендовал лечебную фасциотомию. Его книга «A Treatise on Dislocations and Fractures of the Joints» содержит это описание контрактуры Дюпюитрена, находится в коллекции Cowlishaw. С другой стороны Ла-Манша, барон Дюпюитрен на лекциях неоднократно неверно цитировал Купера и заявлял, что Купер полагал, что болезнь была инкурабельна.    

Ранее в 1962  был первым, кто предположил происхождение болезни Дюпюитрена в одной специфической расовой группе скандинавов и обьяснил распределение болезни в другие части мира на основе миграции от скандинавской группы в Европе к Британским островам в течение Эры Викингов в 9-ом - 13-ом веках. В 9 столетии это заболевание в Скандинавии и Европе было известно под названием болезни Викингов, в Шотландии как проклятие клана Гриммонов, в Италии - как благословенная рука папы Бенедикта или папский признак благословения. Болезнь Дюпюитрена имеет «северное происхождение», т.е. поражает в подавляющем большинстве случаев людей европеоидной расы (до 19,2% населения) и казуистически редко встречается у представителей монголоидной и негроидной рас.

Консервативное лечение болезни Дюпюитрена.

Ряд авторов вводят в фиброзные части триамцинолон, супероксид-дисмутазу, коллагеназу, добиваясь при этом клинического улучшения. Однако Weinzierl признает, что эффект от применения энзимных препаратов кратковременный и быстро наступает рецидив заболевания. Энзимные препараты имеют достаточно высокую стоимость. Из средств общей медикаментозной терапии рекомендуют использовать нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин, гамма-интерферон, нифедипин и верапамил.

  Хирургическое лечение болезни Дюпюитрена.     

В течение нескольких сотен лет единственным методом лечения болезни Дюпюитрена было хирургическое лечение и по мере совершенствования хиругического инструментария и накопления наших знаний о болезни Дюпюитрена был испробован не один десяток способов оперативного лечения болезни Дюпюитрена. Кисти больных в поисках оптимального операционного доступа пересекали вдоль и поперек, зигзагообразно и волнообразно. Хирургическая техника лечения болезни Дюпюитрена в 20 столетии достигла своего совершенства, но количество рецидивов и осложнений после оперативного лечения уменьшилось не намного и составляет на сегодняшний день около 30 %.

     Мы с 2000 года успешно используем при операциях по поводу контрактуры Дюпюитрена эндоскопическую двухпортальную технику по оригинальной методике, защищенной несколькими патентами на изобретение и полезную модель. (Рис. 8,9)

Рис.8 а,б,с Эндоскопическая апоневрэктомия кисти

Рис.9 После операции через несколько недель

Ответы на вопросы:

Вопрос: у меня немеет половина кисти при работе на компьютере  уже несколько месяцев, что у меня?

Ответ: Вполне вероятно у Вас имеет место компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в карпальном канале или локтевого нерва в канале Гийона. Необходима консультация ортопеда.

Вопрос: мои пальцы со временем сводит и я уже не могу разогнуть их, что мне делать?

Ответ: У Вас, возможно, развивается ладонно-пальцевой фиброматоз, с формированием контрактуры в пястно-фаланговых и межфланговых суставах. Необходима консультация ортопеда и решение вопроса о виде лечения.

Вопрос: я не могу писать мелом на доске, выкручивать белье, закручивать шуруп, держать ребенка на руках, что у меня?

Ответ: Болезнь де Кервена. Необходима консультация ортопеда и решение вопроса о виде лечения.

Вопрос: мой палец щелкал, при сгибании, а теперь он заклинился и не разгибается, что делать?

Ответ: На этой стадии консервативное лечение бессмысленно и требуется оперативное лечение

Вопрос: Я хочу избавиться от заболевания на кисти, но мне страшно выполнять операцию, ведь это кисть и мало ли что может случиться после открытой операции через разрезы кожи. Можете вы предложить мне альтернативу?

Ответ: Альтернативой открытой операции, связанной с разрезами кожи, на протяжении уже 18 лет является эндоскопия кисти. Операция выполняется через проколы в коже, движения в пальцах кисти начинаются в день операции. К труду пациент может приступить уже через 4-5 дней после эндоскопической операции. За многие годы выполнения данных операций не было получено ни одного серьезного осложнения.