Боль в суставе.
Боль в крупном суставе — самая частая причина обращения пациентов к врачу травматологу-ортопеду. Причин возникновения болей в крупных суставах очень много. Наиболее частая причина – травма сустава, с повреждением хряща, менисков, связок, переломы. Если исключить эту самую простую для постановки диагноза и лечения группу, то на первое место выходит группа пациентов с нетравматической болью в суставах (остеоартроз, остеонекроз, стресс перелом). Это чемпионы по обращаемости к ортопеду с болью в суставе.От 12 до 21 % визитов к ортопеду в год. И в этой группе, несомненно, самыми сложными и яркими представителями являются пациенты с отеком и некрозом костного мозга эпифизов суставных концов.
Поставить точный диагноз, имея на руках только рентгенограммы, – невозможно. Только результат глубокого безоперационного зондирования сустава – MR томография – может дать нам ответ на вопрос – что является причиной боли – отек костного мозга (рис. 1), остеонекроз (рис 2), субхондральный дистрофический перелом (рис.3) или стресс – перелом (рис 4). При отсутствии данного вида исследования, поставить данные виды диагнозов невозможно, особенно на стадии отека костного мозга. Лечение данной патологии требует больших знаний и искусства от врача.
Скрининг исследование, проведенное нами совместно с лучевыми диагностами, направленное на выявление спонтанных остеонекрозов позволило по иному взглянуть на этиологию и распространенность данного заболевания.
Каждый день к нам обращается на первичный прием несколько пациентов со спонтанным остеонекрозом или отеком костного мозга крупных суставов. Мы имеем опыт диагностики и лечения уже нескольких тысяч пациентов. Чем раньше выявлен отек костного мозга — тем лучше прогноз лечения. На стадии уже развившегося остеонекроза — лечение предстоит весьма долгое и упорное.
Прогноз при этом уже не так хорош, как при отеке костного мозга. Длительно существующий и не леченный остеонекроз неизбежно переходит в остеоартроз той или иной степени. Лечение остеоартроза имеет свои особенности, достаточно длительное и дорогое. Со временем, остеоартроз, в своей финальной стадии, неизбежно приводит к эндопротезированию сустава.
Наиболее встречаемые вопросы к ортопеду:
— я лечился несколько недель в поликлинике у хирурга (травматолога) и ничего не помогает, что вы мне назначите еще?
— у меня сильная ночная боль в суставе, травмы не было, что у меня?
— у меня сильная боль в суставе при нагрузках и вечером, что у меня?
— мне надо делать КТ, УЗИ или МРТ сустава?
— я сделал МРТ сустава, там не нашли повреждений, лечение не помогает, что у меня?
— у меня нашли на МРТ разрыв мениска, мне нужна операция?
На эти вопросы я отвечу в конце статьи.
Причин возникновения болей в крупных суставах очень много. Наиболее частая причина – травма сустава, с повреждением хряща, менисков, связок, переломы. Если исключить эту самую простую для постановки диагноза и лечения группу, то на первое место выходит группа пациентов с нетравматической болью в суставах (остеоартроз, остеонекроз, стресс перелом). Это чемпионы по обращаемости к ортопеду с болью в суставе. От 12 до 21 % визитов к ортопеду в год. И в этой группе, несомненно, самыми сложными и яркими представителями являются пациенты с отеком и некрозом костного мозга эпифизов суставных концов. Поставить точный диагноз, имея на руках только рентгенограммы, – невозможно. Только результат глубокого безоперационного зондирования сустава – MR томография – может дать нам ответ на вопрос – что является причиной боли – отек костного мозга (рис. 1), остеонекроз (рис 2), субхондральный дистрофический перелом (рис.3) или стресс – перелом (рис 4). При отсутствии данного вида исследования, поставить данные виды диагнозов невозможно, особенно на стадии отека костного мозга. Лечение данной патологии требует больших знаний и искусства от врача. Скрининг исследование, проведенное нами совместно с лучевыми диагностами, направленное на выявление спонтанных остеонекрозов позволило по иному взглянуть на этиологию и распространенность данного заболевания. Каждый день к нам обращаются на первичный прием несколько пациентов со спонтанным остеонекрозом или отеком костного мозга крупных суставов. Мы имеем опыт диагностики и лечения уже многих сотен пациентов. Чем раньше выявлен отек костного мозга — тем лучше прогноз лечения. На стадии уже развившегося остеонекроза — лечение предстоит весьма долгое и упорное. Прогноз при этом уже не так хорош, как при отеке костного мозга. Длительно существующий и не леченный остеонекроз неизбежно переходит в остеоартроз той или иной степени. Лечение остеоартроза имеет свои особенности, достаточно длительное и дорогое. Со временем, остеоартроз, в своей финальной стадии, неизбежно приводит к эндопротезированию сустава.
Рис.1 — Отек костного мозга внутреннего мыщелка бедренной кости
Рис.2 — Аваскулярный некроз костного мозга внутреннего мыщелка бедренной кости с прогностически неблагоприятным некротический углом Кербула
Рис. 3 — Субхондральный дистрофический перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости
Рис.4 — Стресс перелом и массивный отек костного мозга диафиза большеберцовой кости
Вопрос: я лечился несколько недель в поликлинике у хирурга (травматолога) и ничего не помогает, вы опять назначаете мне лекарства, некоторые из них я уже принимал, разве мне это поможет?
Ответ: даже длительный период лечения в поликлинике совершенно не значит, что это лечение было правильное и патогенетически обоснованное. Зачастую список лекарственных препаратов, назначенных пациенту носит хаотический характер и сам лечащий врач, не совсем понимает какие цели он преследует такой комбинацией и не может обьяснить выбор именно такого набора лекарств.
Вопрос: у меня сильная ночная боль в суставе, травмы не было, что у меня?
Ответ: Ночной характер боли очень часто сопутствует выпоту в суставе или началу возникновения не травматического отека костного мозга, либо аваскулярного некроза кости. Диагноз подтверждается только на МР (магнитно-резонансной) томограмме сустава.
Вопрос: у меня сильная боль в суставе при нагрузках и вечером, что у меня?
Ответ: В основном такой характер боли соответствует артрозу коленного сустава, подколенной кисте Бейкера, выраженной ходромаляции сустава (износ хряща).
Вопрос: Доктор, мне надо делать КТ, УЗИ или МРТ сустава?
Ответ: Все виды исследования выполняются на усмотрение врача ортопеда, КТ делается при подозрении на распад костного мозга при опухолях, остеомиелитах, УЗИ информативно только при кисте Бейкера и ее разрыве, МРТ (магнитно-резонансная томограмма) является наиболее информативным методом исследования при различных повреждения и заболеваниях костного мозга и разрывах мениско-связочного аппарата.
Вопрос: я сделал МРТ сустава, там не нашли повреждений, лечение не помогает, что у меня?
Ответ: МРТ очень сильно зависит от силы поля томографа, для качественной оценки состояние сустава, сила поля МР томографа должна быть не менее 1,5 Тесла. Уровень подготовки и опыт лучевого диагноста, работающего на МР (магнитно-резонансном) томографе тоже весьма важен. Интерпретация увиденного на МРТ лучевым диагностом и отдельно врачом ортопедом — могут кардинально отличаться.
Вопрос: у меня нашли на МРТ разрыв мениска, мне нужна операция?
Ответ: Учитывая высокую насыщенность Краснодара МР томографами, такие диагнозы не редкость. Необходимо знать, что заключение лучевого диагноста является заключением и ни в коем случае не окончательным диагнозом. Определяется только вероятность разрыва по степеням Штоллера. Диагноз ставит врач ортопед после беседы, осмотра сустава и самих МР снимков. Разрыв мениска даже высокой степени вероятности не является показанием к операции. Зачастую лечение начинается с консервативных методов и они часто приносят успех. Только неэффективность консервативного лечения и упорные характерные симптомы, провоцирующие даже после лечения дискомфорт у пациента, заставляют задуматься о необходимости оперативного лечения.